Bru, E., Idsøe, E. & Øverland, K. (2016). Psykisk helse i skolen. Universitetsforlaget.

Kapittel 7 – spiseforstyrrelser, hos skoleelever – hva bør lærere vite, og hva kan de gjøre?

Mange som ar spiseforstyrrelser føler at maten er noe av de få tingene de har kontroll over. De kan ofte bli usynlige i klassen fordi de er så stille og snille.

Hva bør en lærer vite om spiseforstyrrelser?

Spiseforstyrrelser er et økende problem i samfunnet, og er knyttet til sosiale forhold.

Unge utsettes daglig for eksponering av kropp, kroppspress, konkurranser og mobbing.

Ofte er spiseforstyrrelser en måte å håndtere følelseskaos på – gir kontroll og følelse av mestring.

Tanker og atferd knyttet til kropp, mat og vekt dominerer i hverdagen.

For å unngå alvorlige konsekvenser av spiseforstyrrelsen er det viktig å oppdage det raskt, sette tiltak og aktivere foreldrenes deltagelse.

Ytre drivkraft – ofte påvirkes man av miljøet til å ha en slank og attraktiv kropp.

Indre drivkraft – til å bli tynn, et lavt selvbilde og tanker om å ikke være god nok som man er.

Diagnoser

Anoreksi	Avmagring av kroppsmasseindeks. Manglende vektøkning. Følelsen av at man er tykk til tross for vekt. Avvise kaloririk mat. Jenter opplever å miste mensen.
Bulimi	Perioder med overspising – spisetrang. Kaste opp med vilje for å motvirke vektøkning. Ekstrem frykt for fedme. Væske- og elektrolyttforstyrrelser + emaljeskader på tenner.
Overspisingslidelse	Tvangsspising eller trøstespising. Overspisingsperioder uten oppkast. Mister følelsen av kontroll og klarer ikke slutte å spise. Spiser ofte alene. Blir flau, føler skam, vemmelse og depressive tanker. Overvekt er en følge av lidelsen.

Forekomst

Bulimi er mest vanlig, men også vanskeligst å oppdage.

Vær obs på at et barn kan være svært plaget uten at det synes på han – uro, stress og tristhet.

Man tror det er betydelige mørketall for spiseforstyrrelser, spesielt blant gutter. Spiseforstyrrelser ses på som en «jentelidelse». Veien til spiseforstyrrelse blant gutter er gjerne ønske om å forandre kroppen.

Ca. 10% av Norges befolkning led i 2009 av spiseproblemer, antar at prosenten er høyere i dag.

Årsaker

Noen er mer sårbare for å utvikle spiseforstyrrelser. De er aldri kun en grunn til problemene.

De første trinnene til spiseforstyrrelser er gjerne slanking og vekttap – kroppsmisnøye, familiære og sosiale påvirkninger, idealisering av tynnhet i samfunnet og massemedia.

Videre kan tilknytningsvansker, vold, erting og lavt selvbilde være årsaken til søken om kontroll og utvikling av spiseforstyrrelser.

Kjennetegn og konsekvenser

Man trenger ikke være tynn eller overvektig for å ha spiseforstyrrelse, de fleste er normalvektige.

• Pirker i maten
• Spiser sakte
• Ønsker å spise mer og mer for seg selv
• Spiser mindre
• Fryser
• Opptatt av «å leve sunt»
• Hodepine og magesmerter
• Svimmelhet
• Tretthet
• Konsentrasjonsvansker
• Tilbaketrekning

Både fysiske og psykiske konsekvenser av spiseforstyrrelser er alvorlige.

Behandling

Skolen og nærmeste lærere må være en nær samarbeidspartner med fastlege og poliklinikk.

Hjelp fra helsesøster er også førstelinjetjeneste som barnet skal bli tilbudt.

Loggføring av måltider.

Mestre å klare å spise måltidene sine.

Opprette spisemønstre.

Støtte fra foreldre er viktig.

Hvordan kan en lærer hjelpe en elev med spiseforstyrrelse?

Det er viktig at læreren har en del basiskunnskap om spiseforstyrrelsen.

Legge til rette for måltidsplaner.

Som forebyggende skal skolen og læreren legge til rette for et inkluderende miljø.

• Spesielt et godt gymmiljø.
  • Hva med dusjing og eksponering av sin og andres kropper?
• Spisetimer og spisemiljø er også viktig.
  • Hyppige måltider og vanlig å spise sammen

Læreren er viktig for å skape god selvfølelse hos eleven. God kontakt med læreren er viktig. Skap trygghet og vær en person eleven kan komme til.

I klassen bør man prøve å dempe det sterke kroppsfokuset – gjerne med å oppmuntre til andre aktiviteter og samtaler.

Undervisning om mat og helse der man forklarer viktigheten av mat. Her kommer man også med kostholdsråd og hvilken mat man burde få i seg. Forklar også hyppigheten av måltid – 3,5 timer.

Hva kan en lærer gjøre ved mistanke om at en elev har spiseforstyrrelse?

Snakk med eleven om du er bekymret. Fortell om dine observasjoner og grunn til bekymringen. Spør om noe er i veien. Snakk eventuelt med kolleger eller helsesøster, og informer foreldrene. Man må være forberedt på at eleven kanskje ikke vil fortelle deg selv om det er noe å bekymre seg for.

En samtale om spiseforstyrrelser er sårbar. Derfor er det viktig at læreren som tar opp dette har en god relasjon med eleven.

Oppfølging og tiltak i skolen

Kontakt foreldre – god kontakt mellom skole og hjem er viktig. Dette går begge veier – skolen skal informere foreldre, og foreldre skal informere skolen.

Helsesøster og helsestasjon for unge – helsesøster har kompetanse til samtale som spiseforstyrrelser med barn

Informasjon til klassen – i samarbeid med elev og hjemmet. Dette er spesielt nødvendig dersom situasjonen er alvorlig. Informer om spiseforstyrrelser.

Kapittel 1 – de stille elevene

Ulike grupper stille eller mindre sosialt deltagende elever

Introverte – har liten interesse eller motivasjon for sosial samhandling

Sjenert – de som er sjenerte eller utrygge i forhold til sosial samhandling – trekker mot og fra medelever

Deprimerte – lite energi til å inngå sosial samhandling – er nedstemte og deprimerte

Manglende sosial kompetanse – de som har problemer eller blir aktivt utestengt fra sosial samhandling

	Kjennetegn	Konsekvenser	Positive egenskaper
Introvert	Foretrekker å arbeide alene.   Ser refleksjoner som viktig, tenker seg om før de svarer.   Konsentrerer seg dypt og grundig, blir oppslukt av tanker og ideer.   Danner få, men dype relasjoner.   Begrenser sine interesser, men utforsker i dybden.   Velger aktiviteter bevisst og tankefullt.   Er lykkelig alene, men kan være ensomme i gruppe.   Foretrekker liten grad av ytre stimuli.	Sosial interaksjon fører til negative opplevelser.   Har evnen til å delta sosialt og faglig, men holder tilbake -> læringssituasjonen er ikke optimal.   Mangel på arbeidsro påvirker deres motivasjon og energi negativt, og svekker muligheten for refleksjon.   Outsidere i læringsmiljøet.    Kan bli undervurdert.    Kan oppfattes som en personlighetsforstyrrelse.    Kan bli «pushet» til å bli mer sosialt utadvendt av foresatte og lærer.    Risikofaktor for mental helse	Styrker som både skolen og samfunnet bør utnytte.   Grundighet, refleksjon og dybdeforståelse
Sjenert	Snakker sjeldnere og mindre enn sine medelever.   Har økt tendens til å være nervøse og forsiktige i forbindelse med sosiale interaksjoner i skolen som gruppearbeid og diskusjoner.    Gruer seg mer enn andre til presentasjoner.   Prøver å unngå nye og ukjente situasjoner og personer.   Prøver å unngå oppmerksomhet.   Melder seg ikke frivillig til oppgaver.   Prøver å unngå spm rettet mot seg selv.   Liker å arbeide alene eller i små grupper.   Kan være tilbøyelige til å klage på psykosomatiske plager som vondt i hodet eller generell uvelhet.	Deltar sjeldnere i klasseromsaktiviteter -> mister læringsmuligheter både sosialt og faglig.   Negative eller manglende læringsforventninger av medelever og lærere -> mindre optimalisert praksis, lavere prestasjoner og underyting på skolen.    Unngår nye situasjoner -> vanskelig med oppstart og nye rutiner -> negativt førsteinntrykk.    Vanskelig å etablere og opprettholde relasjoner -> ensomhet.   Vanskelig å få godt utbytte av gruppearbeid -> bruker kreftene på å meste den sosiale situasjonen.    Utvikler unngåelsesstrategier.
Deprimert		Mangel på energi og krefter til å være sosialt aktiv.    Mangel på energi kan ha bakgrunn i negative og pessimistiske tanker i hva de kan bidra med i en sosial interaksjon
Manglende sosial kompetanse		Sjenanse eller sosial utrygghet vil føre til en begrensning av læringsmuligheter og mulighet for at en kompetanse blir vurdert på en rettferdig måte.   Mangel på kompetanse kan føre til unvikelsestrategier.

Hvordan kan lærere hjelpe/tilrettelegge læringsmiljøet for sosialt tilbakeholdne elever?

Generelt:

• Foreta kartlegging og vurdering før handling.
• Dersom barnet ikke er sosialt tilbakeholdent utenfor skolen, er det spesielt viktig å rette fokus mot skole- og læringsmiljøet som eleven kan oppleve som utrygt eller truende.
• Viktig med sosial støtte:
• To hovedtyper sosial støtte: emosjonell /følelsesmessig støtte og
• instrumentell/faglig støtte.
• Læreren må være oppmerksom, fordi elevene ikke ber om hjelp.
• Læreren må aktivt tilrettelegge for inkluderende fellesskap.

Spesifikke tiltak for elever med introvert personlighet:

• Trenger aksept og tilrettelegging for å arbeide på egen hånd.
• Trenger hjelp til å navigere i en verden som verdsetter utadvendthet og sosial deltakelse.
• Foretrekker og trenger tid og plass til refleksjon og ettertanke. 
• Sett av tid til selvstendig arbeid og arbeid i små grupper.
• Nødvendig å stimuleres til å bli mer sosialt aktive.
• La de få ha faste samtalepartnere (foretrekker få og dype relasjoner).

Spesifikke tiltak for sjenerte eller sosialt utrygge elever:

• Trenger hjelp til å mestre sosiale interaksjoner -> trygt og forutsigbart læringsmiljø.
• God strukturering av undervisnings- og evalueringssituasjoner -> mestre situasjoner som de gruer seg til. Heller skriftlig enn muntlig. 
• Gradvis endring av situasjoner, slik at de blir gjenkjennbare -> forutsigbarhet og kontroll.
• Ta hensyn til arbeidsform (alene eller mindre grupper) ved læring av nytt og komplisert sto.

Kapittel 4 – skolevegring

Skolevegrere vs. skulkere

En gråsone mellom hvor skille mellom disse går, men hovedregelen er at skolevegrere ønsker å gå på skolen, men får det ikke til fordi de gruer seg eller får vondt i magen.

Årsak til fravær og skolevegring

Grunnene kan være mange og sammensatte.

• Mobbing, lærer de er utrygge på, utestenging, prestere, angst, dusj etter gym

Situasjoner i skolen der eleven føler er uforutsigbart og utrygt – føler de ikke har kontroll.

Skolevegring fører ofte til smerter i hodet eller magen. Som igjen fører til fravær.

Konsekvenser for skolevegrere

Faglig, sosialt, emosjonell utvikling, dårlige skoleprestasjoner, stress, sosial isolasjon, familiespenning/-konflikter.

Konsekvenser på lang sikt: frafall fra videregående opplæring, manglende utdanning og jobb, økonomiske problemer, angst og depresjoner.

Konsekvenser skulk: rus og kriminalitet/lovbrudd

Tiltak

Kunnskap, tidlig identifisere og iverksette tiltak, tidlig identifisering og intervensjoner, forebygging, følg opp fravær, finne grunner for fravær, forutsigbar og trygg skolehverdag, et mestringsorientert læringsmiljø, godt skole-hjem samarbeid.

• Fraværsregistrering: gode systemer for å observere og registrere fravær, alle må gjøre det, elever som alltid kommer for sent til skolen, kan tidlig oppdages, kontakte hjemmet samme dag.

• Forutsigbarhet og trygghet: utvikle et trygt og godt læringsmiljø, gode relasjoner, forebygge mobbing, utestengning og isolasjon, bry seg med en fast hånd, forutsigbarhet

• Relasjoner: økt motivasjon, arbeidsinnsats, samarbeidsinnsats

• Relasjoner mellom elever: langsiktig arbeid mot mobbing og krenking,

• Mestringsorientert læringsmiljø: ha frykt for å mislykkes og frykt for kritikk, øker hos eldre elever krav økes, ikke konkurranser og testing, positive tilbakemeldinger

• hjem-skole-samarbeid: starte tidlig, initieres av skolen, raskt kontakte foreldrene om de ikke har gitt beskjed om fravær, foreldre opplever ofte å få skylden for skolevegring

• Tilrettelegging: tidlig tilpassing og individuelle tilpassede tiltak, både sosialt, organisatorisk og faglig, hjelpen ble gitt for sent

• Angst: ikke alle skolevegrere har angst, men mange. kan virke overdrivende, men er nødvendig for at de skal klare å håndtere ulike situasjoner, vise forståelse, rastløse, ukonsentrerte og irritable. ha samtaler med eleven

• Sosiale ferdigheter: i en vanskelig situasjon sosialt, strever ofte med venner, fritidsaktiviteter

• Mobbing: vold, trusler, det å føle seg utenfor, ikke å bli likt eller valgt på gruppe, kartlegging, skjult mobbing, digital mobbing, bør kartlegges

• Samarbeid hjem-skole og med støttefunksjoner: iverksette tiltak, foreldre bør utdøde et mildt press, ikke gi opp lett, samarbeid for å trygge eleven, kontakte støttefunksjoner som PPT osv. kan ta lang tid til å komme tilbake

• Overgangssituasjoner: vanlig med skolefravær, ny skole, mer sårbare og sensitive, må trygges i overganger, møte den nye læreren før den kommer for best mulig tilretteleggelse, gjøre avtaler for eks. tidspunkter, ukeplaner osv., møte ved skoleporten, godt vakthold i alle friminutt, hvem som har ansvar for hva. se skolen før du starter

• Gradvis tilbakeføring: tilbakeføres gradvis og forsiktig, en dytt med en støttende hånd, sette realistiske mål, ikke gå for fort frem

• Hjemmeundervisning: kan være et ønske fra foreldrene, anbefales ikke, må få de tilbake på skolen. ‘

• Normal hverdag: stille krav til barna, ha rutiner selv om barna ikke går på skolen, ikke gjøre det attraktivt å være hjemme, ikke være behagelig å være hjemme, gi veiledning til foreldrene, barneverntjenesten,
• Målrettede intervensjoner: sosialhelsetjenestens skoletilbud med gradvis overgang til vanlig klasse/skole, klinisk behandling, innleggelse, utredning, tiltakene bør være evidensbaserte

• Samarbeid med støttefunksjonene: forsterke tiltak, noen elever har behov for behandling

Kapittel 8 – Alvorlige atferdsvansker – forskning og tiltak relater i skolekontekst

Viktige kjennetegn på alvorlige atferdsvansker:

• Vanskelig temperament og håndtering av negative følelser
• Opposisjonell atferd
• Aggresjon
• Lav grad av empati – som tyder på vansker på flere livsarenaer. Det gjør at mange ting i skolen kan trigge eleven.
• Motstand mot autoriteter – opposisjonell mot regler og normer

Atferden som aggresjon er risikofaktorer for barnet- risiko for utestenging, konflikter i kommunikasjon og skolearbeid.

Atferden kjennetegnes som en kamp om kontroll og makt i situasjoner. Når negativ atferd blir et mønster kan vi kalle det atferdsproblemer.

Alvorlighetsgraden handler ofte om i hvilken grad aggresjon er involvert.

Ofte har elever med alvorlige atferdsproblemer lang erfaring med slik atferd, også lenge før skolen. De er trent til å lære av negativ atferd. Ofte utredes de med ADHD.

Aggresjon

Proaktiv aggresjon – negative handlinger, utestengning, som i neste omgang gir et utbytte. Eks. de oppnår makt i situasjonen eller tilhørighet.

• Vil føre til mobbeaktivitet og ryktespredning.
• Forbundet med tilpasning på jevnaldrende nivå.
• Sammenheng mellom utøvelse av proaktiv aggresjon og status.

Reaktiv aggresjon – negative handlinger (slag, spark) som utløses av intense følelser. Relatert til risiko.

• Tolkningsperspektivet – de tolker innspill fiendtlig og negativt, så de får konflikter med andre.
• Fordi det er sterke følelser involvert, så svekkes rasjonell tenkning.

Hva var intensjonen til eleven?

• De andre elevene vil gjerne tolke dette som at «hen gjør det fordi hen er slem» – men eleven kan ikke styre selv.
• Intensjon – gjør eleven det med vilje eller bevissthet?

Her trenger vi kunnskap om negative handlinger og følelser:

• Atferd drevet av intense følelser er lite styrt av vilje, men uansett bør slik atferd avlæres.

Hvem har tolkningsretten?

Utøveren, læreren, de andre involverte?

Oftest er det de jevnaldrende som tolker atferden.

Hvordan identifisere og oppdage alvorlig atferd: 

• Kriterier for å få diagnosen.
• Alvorlighetsgrad og intensjon
• Jo tidligere oppdaget, desto lettere å gjøre modererende atferd
• Dersom det vedvarer, så er lite som tyder på at aggresjonen bare avtar av seg selv. Vil heller øke. Eleven blir fare for seg selv og andre – mobbing og vold.
• En eller flere problemer opptrer samtidig. Lidelser kan eskalere med årene dersom ingen tiltak blir satt inn.

Risikofaktorer i skolen

• Lett for å bli utestengt og mobbet
• Svake prestasjoner – opplever ikke mestring og motivasjon
• Negative holdninger til skolen
• Skolen har dårlige strukturer som ikke håndterer slike elever godt
• Mangel på kompetanse er risikofaktorer

Spesifikke tiltak skolen kan gjøre

• Autoritative voksne på individ og systemnivå – felles forståelse om tema.
• Foreldresamarbeid – Standarder og retningslinjer for samarbeidet.
• Elev må oppleve sammenheng med skole og hjem. Skolen har ansvar for å opprettholde et godt samarbeid, enighet om forventninger.
• Kombinasjon av relasjonsbygging og å sette krav gir virkning – for at eleven vet hvor grensene går
• Som pedagog styre tolkningen til de andre elevene som tolker den med atferdsproblemer som slem
• Tilpasset opplæring – vite elevens behov og hva som trigger negativ atferd
• God kompetanse er tiltak i seg selv – kollektiv orientering – hele skolen arbeider for god atferd
• Fokus på mestringsperspektiv – øke elevens tro på mestring
• Opprette ansvarsgrupper for eleven. Som har hovedansvar for fremdrift og kvalitet for alle elever- kan være tverrfaglig. Foreldre, skole, PPT, helse- og sosiale etat.
• Uansett intensjon må negativ atferd avlæres mot positiv atferd.
• Felles teoriforståelse og dele erfaringer fra lærerne om eleven.

Et mestringsorientert læringsmiljø forebygger frafall fordi elev opplever støtte for sine behov for tilhørighet kompetanse og autonomi. (som er styrkende faktorer for skolemotivasjon).

Kapittel … – Ungdom og rusmiddelbruk

Statistikk om rus (2014):

• 25% av tiendeklassinger har drukket seg tydelig beruset
• 50% av VG1 elever har drukket seg tydelig beruset
• 3% av tiendeklassinger har prøvd cannabis
• Det er ofte de som har et høyt inntak av alkohol som begynner på tyngre rusmidler, samt skårer høyest på atferdsproblemer.

Hvordan ser statistikken ut i dag? Nedgang i noe, oppgang i annet? Prestasjonsdop

Rus som et sosialt fellesskap

• Rus fungerer som en slags “stilpakke”
• Bruken av rus fungerer som en “inngangsbillett” til miljøet/fellesskapet

Kjennetegn

• Rus kan være en konsekvens av psykiske plager og/eller årsaken til psykiske plager
• Endrings/overgangsfaser utgjør potensiell risiko for problemutvikling og rusmiddelbruk
• Likegyldighet til prestasjon på skolen, mye glemming og forsoving, manglende innleveringer, mangler oppmøte og høyt fravær
• Endring i humør og temperament
• Irritabel og mer aggressiv atferd
• Påfallende trøtthet etter helg eller over lengre tid
• Tristhet, tilbaketrekning, konsentrasjonsproblemer, motorisk uro, angst, følelsesmessig ustabilhet, problemer med venner og sosial tilhørighet
• Lukter alkohol eller virker ruset

Skolens tiltak

• Lage en forebyggingsplan som må inneholde mål for skolens rusforebyggende arbeid, og den må koordineres med skolens arbeids med læringsmiljø, og den må ses i sammenheng med fravær, mobbing og psykisk helse. Planen bør ligge til rette for universelle (alle elevene), selektive tiltak, og indikativ tiltak (observert risikofaktorer)
• Relasjoner!!!!
• Læringsmiljø!!!!
• Registrering av fravær!!!!